◆ 切診的基本內(nèi)容

 

    切診是醫(yī)生通過切脈及接觸病兒體表一些部位以診察病情的一種方法。切診包括切脈和按診兩部分。

 

    【切脈】

 

    小兒切脈的年齡在《幼幼集成》中提出：“小兒三五歲，可以診視�！币虼�3歲以前小兒可以不采用脈診，可用察指紋的方法補(bǔ)充脈診，而3歲以后，切脈比較容易進(jìn)行，小兒肯與醫(yī)生合作，不會出現(xiàn)哭吵而影響診脈。小兒診脈最好在安靜或入睡時(shí)進(jìn)行。由于小兒寸口部位短小，不可能容納醫(yī)生三個(gè)指頭，因此成人切脈用三指，并按寸、關(guān)、尺進(jìn)行，而小兒則采用“一指定三關(guān)”的診脈方法以辨脈象。

    “一指定三關(guān)”可用兩種方法，一是醫(yī)生用大拇指，另一種是醫(yī)生用食指進(jìn)行診脈，后一種方法對冬季穿長袖棉襖的小兒更為合適。診脈時(shí)間，每手應(yīng)在二三分鐘左右，如果小兒突然哭吵反抗，則應(yīng)立即結(jié)束切脈，因?yàn)榇藭r(shí)經(jīng)哭吵脈象已亂，不可能測到正確的脈息。而對心血管系統(tǒng)疾病，根據(jù)需要可將切脈時(shí)間適當(dāng)延長，為達(dá)到診脈目的。兒科切脈時(shí)醫(yī)生采用的姿勢和方式可以靈活一些，不應(yīng)拘泥于內(nèi)科那種將病人手放于脈枕上切脈的方法，只要能輕輕握住病兒小手，醫(yī)生能迅速將手指壓上寸口部位，就為達(dá)到目的，故常常采用與病兒講話交流分散其注意力。

 

    1.正常脈 正常小兒脈象平和從容，并較成人柔軟而快。年齡越小，脈搏越快，這是由于小兒動(dòng)脈彈性好，新陳代謝又十分旺盛之故，即中醫(yī)所稱小兒為純陽之體，蒸蒸向上，猶旭日之初升。古代沒有鐘表，當(dāng)時(shí)評定小兒脈息快慢，是用呼吸定脈率，即按醫(yī)生平和的呼吸定病兒的脈動(dòng)數(shù)，成人的一呼一吸為一息，成人約為一息四至，而小兒則在一息六至左右。要較精確計(jì)算小兒脈率，應(yīng)了解不同年齡正常小兒每分鐘心率數(shù)。若成人正常呼吸一息計(jì)算：新生兒7～8至，1～3歲6～7至，4～7歲約6至，8～13歲約5至，14歲以上脈象與成人基本相同。若以每分鐘心率計(jì)算：新生兒～1歲160～120次，1～3歲120～100次，3～5歲 110～90次，5～7歲 100～80次，7～12歲90～70次。如果測得脈象較正�？鞛閿�(shù)脈，不足為遲脈。

 

    2.病脈 小兒病脈較簡單，成人較復(fù)雜。成人常用到28種之多，這與成人疾病種類明顯增多，加上氣血陰陽已進(jìn)入另一代謝水平有關(guān)，小兒病情相對較簡單，病因單純，少七情影響有關(guān)。小兒病脈一般用浮、沉、遲、數(shù)、無力、有力這6種脈象來概括，分別表示疾病屬表、里、寒、熱、虛、實(shí)。脈浮多主在表，浮而有力為表實(shí)，浮而無力為表虛，癥重脈浮重按消失者為正氣已乏，病情危重；沉脈主里證，沉而有力為里實(shí)，沉而無力為里虛；遲脈多主寒證，遲而有力為實(shí)寒，遲而無力為虛寒；數(shù)脈多主熱證，數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無力為虛熱。有力脈為主實(shí)證，無力脈為主虛證。有力、無力只是兒科脈學(xué)中用以概括的一種說法，洪脈、滑脈、大脈、弦脈一般均為有力之脈，而細(xì)脈、軟脈、弱脈、芤脈、儒脈可認(rèn)為是無力脈。在驚風(fēng)、肝病、急性腹痛、高血壓等病時(shí)，可見弦脈，小兒高血壓一般為腎性高血壓，屬繼發(fā)性，與成人原發(fā)高血壓不同。各種原因引起的大出血、白血病、再生障礙性貧血等可見芤脈，芤脈指如手觸蔥管，可觸及卻手指下有空虛感。痰涎壅盛、咳喘、哮喘、傷食積滯等病證，常可出現(xiàn)滑脈。氣血不足或濕邪致病，可以出現(xiàn)儒脈。心氣受損或心陽不足，可見結(jié)、代脈等。由于小兒脈診時(shí)醫(yī)生是用一個(gè)手指接觸病兒寸、關(guān)、尺三個(gè)部分，因此要分出寸、關(guān)、尺脈動(dòng)之不同，是比較困難，但對年齡較大肯合作的孩子，醫(yī)生測脈的一個(gè)手指可以左右稍作翻動(dòng)，按壓寸、關(guān)、尺輕重有別，還是能體會出這三個(gè)部位脈象的不同，由此可了解臟腑情況，氣血陰陽的盛衰。

 

    切脈是四診中一個(gè)必不可少的部分，但不是唯一的診斷手段，單憑脈診便得出病情結(jié)論，顯然是不可取的，也是不符合“四診合參”精神與要求的。

 

    【按診】

 

    按診是醫(yī)生利用手指在病人體表一定部位，進(jìn)行觸、摸、按、壓、叩擊等以確定疾病部位和分辨寒、熱、虛、實(shí)的一種診斷方法。

 

    1.按頭囪 小兒囟門有前囪與后囪之分，后囟在出生時(shí)或生后6～8周閉合，因此后囪診斷價(jià)值不大，而前囟要到12～18個(gè)月才閉合，是衡顱骨發(fā)育的指標(biāo)之一，也是診斷某些疾病的依據(jù)之一。按診能進(jìn)一步了解頭囟的大小，凹凸緊張的程度，以及頭囟和顱縫閉開情況，頭顱骨的堅(jiān)硬程度等。囟門凹陷如坑，稱之為“囟陷”，多為脾胃氣虛，中氣下陷，或陰液耗損，如泄瀉脫水時(shí)；囟門高突，稱之為“囟填”，若十分飽滿緊張，多為邪熱熾盛，風(fēng)火痰熱上沖，可伴高熱、昏迷、抽搐，見于腦炎、腦膜炎。此外前由過早閉合，頭圍明顯小于同月齡嬰兒，可為頭小畸形，智力低下；囟門逾期不合，常見于后天失養(yǎng)所致的佝倭�。蝗纛^囟過大者，稱之為解顱，即腦積水，與先天腎氣不足有關(guān)。部分患佝僂病的嬰兒，顱骨脆薄，按之不堅(jiān)，并有按乒乓球下陷之感覺，稱之為乒乓頭。

 

    2.按頸腋 主要觸摸頸項(xiàng)部及腋下有無結(jié)節(jié)包塊。正常小兒在頸項(xiàng)、枕后、腋下可觸及少許綠豆大小結(jié)節(jié)，活動(dòng)自如，屬小的淋巴結(jié)，不為病態(tài)。若小兒頸項(xiàng)兩側(cè)結(jié)節(jié)腫大，按之疼痛，伴有高熱，多為痰毒蘊(yùn)結(jié)，如急性淋巴結(jié)炎。頸部結(jié)節(jié)腫大，按之不痛，堅(jiān)硬成串，推之不易移動(dòng)，多為瘰疬，即淋巴結(jié)結(jié)核。

 

    3.按胸脅 胸骨高突為“雞胸”，是脾腎不足所致，為佝樓病主要體征之一；脊柱高突，按之不痛為“龜背”；胸骨處下陷如漏斗狀，這種骨胳畸形，也是佝僂病所致。心尖搏動(dòng)處，古書稱之為“虛里”，是宗氣會聚之處，若搏動(dòng)太強(qiáng)，或節(jié)律不勻，是宗氣外泄，病情嚴(yán)重；若動(dòng)而微弱，觸之不甚明顯，此為宗氣內(nèi)虛；若搏動(dòng)過速，伴有喘急，此為宗氣不繼，癥情危重。胸脅觸及串珠，兩肋外翻，可為佝倭病體征。

 

    4.按腹部 正常小兒在3～4歲前肝臟每能觸及，但4歲以后逐漸縮入肋下，不能觸及。若肝脾腫大，且有觸痛，或質(zhì)地較硬，均為病態(tài)。左肋下按之有塊，屬脾腫大，右肋下按之有塊，為肝腫大。按壓小兒腹部，必須取得小兒合作，在安靜不哭時(shí)進(jìn)行，此時(shí)應(yīng)叫其父母親陪伴在旁，以減少恐懼心理；若出現(xiàn)哭叫反抗，則應(yīng)停止檢查。當(dāng)腹部有壓痛時(shí)，則應(yīng)從無痛處開始觸按，最后才檢查痛處，若過早檢查痛處，因腹肌收縮，將影響進(jìn)一步檢查。

 

    小兒腹部柔軟溫和，按之不脹不痛為正常。腹痛喜按，按之痛減多為虛痛、寒痛；腹痛拒按，按之脹痛加劇為里實(shí)腹痛；臍周腹痛，按之有條索狀包塊，按之痛減者，多屬蛔蟲��；腹脹形瘦，腹部青筋顯露，多為疳證；腹部脹滿，叩之鼓聲，多為氣滯腹脹；腹部脹滿，叩之有液體波動(dòng)感，多為腹內(nèi)積水。檢查腹部時(shí)，還須注意觀察小兒面部表情，以推測疼痛或不適之處。年齡較大的學(xué)齡期兒童，可邊按壓邊詢問，也可較快確定痛處。

 

    5. 按四肢 主要按摸四肢冷熱及肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚情況。四肢厥冷，多屬陽氣虛弱，或陽氣不達(dá)；手足心發(fā)熱，體溫正常，為陰虛內(nèi)熱；手足心、手足背面發(fā)熱，體溫上升，為外感發(fā)熱，屬實(shí)熱證；四肢攣急抽動(dòng)，為驚風(fēng)之征；一側(cè)或兩側(cè)肢體細(xì)弱，不能活動(dòng)，肌弱無力，為小兒麻痹癥；暑溫證熱退之后，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直，手足顫動(dòng)或拘攣，屬虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，為后遺癥。

 

    6.按皮膚 主要了解寒、熱、汗的情況。肢冷汗多，為陽氣不足；膚熱無汗，為熱甚所致。皮膚按之凹陷不起，多為脾腎陽虛，水濕泛溢肌膚，見于陰水；按之凹陷，放手即起者，多為風(fēng)水相搏，見于陽水；皮膚干燥而松弛，少彈性，常見于吐瀉之后，為氣虛液脫之證。